(ENTWURF) Terminanfrage

Ausschließlich für Privatpatienten und Selbstzahler:
Keine Vereinbarung von Terminen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse über dieses Formular möglich!
Nutzen Sie hierfür bitte die unter Kontakt & Sprechzeiten hinterlegten Möglichkeiten.

Eine Übersicht über die Abrechnung der wichtigsten Leistungsziffern nach GOÄ finden Sie über diesen Link.

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Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass - abhängig von Ihrer oben getroffenen Auswahl - vor Behandlungsbeginn vor Ort ein Behandlungsvertrag mit unserer Praxis für Privatversicherte Patienten oder Selbstzahlerpatienten abgeschlossen wird.

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet, insbesondere gespeichert werden. Weitere Details entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung

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Kontaktdaten

Mockauer Str. 123, 04357 Leipzig
Telefon: 0341 6012681
Fax: 0341 6013965